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重慶開(kāi)州區竹溪鎮南河易家壩河段小流域綜合治理工程“8·17”一般觸電事故調查報告

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2023年8月17日7時(shí)30分許，“開(kāi)州區竹溪鎮南河易家壩河段小流域綜合治理工程（一標段）”施工現場(chǎng)，一運輸車(chē)輛在傾倒石塊時(shí)發(fā)生一起觸電事故，造成該車(chē)駕駛員死亡，直接經(jīng)濟損失140萬(wàn)元。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，開(kāi)州區人民政府批準成立了由區應急管理局局長(cháng)韋德東為組長(cháng)，區應急管理局、區公安局、區總工會(huì )、區水利局等有關(guān)人員組成的“重慶開(kāi)州區竹溪鎮南河易家壩河段小流域綜合治理工程‘8·17’一般觸電事故調查組”，并邀請區檢察院、區紀委監委參加。

事故調查組通過(guò)科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、周密細致、認真負責的調查取證、現場(chǎng)勘查、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了相關(guān)處理意見(jiàn)和防范措施建議。現將調查結果報告如下：

一、基本情況

（一）工程概況。

項目名稱(chēng)：開(kāi)州區竹溪鎮南河易家壩河段小流域綜合治理工程（一標段）

建設單位：重慶市開(kāi)州區水利工程建設服務(wù)站

施工單位：重慶市開(kāi)州區渝東建筑工程有限公司

（二）事故單位概況。

重慶市開(kāi)州區渝東建筑工程有限公司，是一家有限責任公司（自然人投資或控股），位于重慶市開(kāi)州區文峰街道開(kāi)州大道（東）1072號2幢2單元2-1，始建于1995年4月10日，法定代表人及總負責人為劉*田，統一社會(huì )信用代碼：91500*****109988P，組織機構代碼：208109988，經(jīng)營(yíng)范圍包括建筑工程施工；施工專(zhuān)業(yè)作業(yè)；建筑勞務(wù)分包；建筑工程監理（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。安全生產(chǎn)許可證，編號：（渝）JZ安許證字〔2004〕003101，許可范圍：建筑施工，有效期：2022年1月6日至2026年1月5日。建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，編號：D250124812，資質(zhì)等級：建筑工程施工總承包壹級；水利水電工程施工總承包叁級……，有效期：2023年7月5日至2023年12月31日。事故發(fā)生時(shí)，所有證件均在有效期內。

（三）觸電車(chē)輛基本情況。

車(chē)牌號渝D**96的紅巖牌CQ525****404L重型自卸貨車(chē)，為張*柱所有，且張*柱為本車(chē)駕駛員，掛靠重慶市綦江區發(fā)家致富汽車(chē)運輸有限公司。該車(chē)發(fā)生事故時(shí)正在為開(kāi)州區竹溪鎮南河易家壩河段小流域綜合治理工程（一標段）運送石塊。

（四）死者基本情況。

張*柱，身份證號碼5002********131，戶(hù)籍住址：重慶市開(kāi)州區豐樂(lè )街道**村*組**號，系重慶市開(kāi)州區渝東建筑工程有限公司“開(kāi)州區竹溪鎮南河易家壩河段小流域綜合治理工程（一標段）”駕駛員，渝D**96重型自卸貨車(chē)的實(shí)際車(chē)主，持有B2E駕駛證，具有道路運輸從業(yè)資格證。

（五）相關(guān)管理人員基本情況。

劉*田，身份證號碼512*******418，戶(hù)籍住址：重慶市開(kāi)州區渠口鎮**村**組**號；系重慶市開(kāi)州區渝東建筑工程有限公司法定代表人。

二、事故經(jīng)過(guò)、應急處置及調查情況

（一）事故經(jīng)過(guò)。

2023年8月17日7時(shí)30分許，“開(kāi)州區竹溪鎮南河易家壩河段小流域綜合治理工程（一標段）”施工工地。負責為該工地運送石頭的駕駛員張*柱（死者）駕駛渝D**96重型自卸貨車(chē)在該工程K左2+800處（開(kāi)州區竹溪鎮大海村南河易家壩河段）傾倒大塊石，管理人員陳*在現場(chǎng)負責指揮。當張*柱將石塊全部倒出后就開(kāi)始駕駛車(chē)輛向前行駛（其駕駛的車(chē)輛的貨箱并未放下），致使其貨箱箱體與上方10kV輸電線(xiàn)路接觸，引起車(chē)輛左前輪著(zhù)火，張*柱隨即下車(chē)和管理人員陳*一起滅火，在將左前輪的火撲滅后，張*柱欲關(guān)閉車(chē)輛的總電源開(kāi)關(guān)，在其去關(guān)閉電源過(guò)程中，不慎觸碰到帶電的車(chē)體，導致其觸電受傷。

（二）應急處置及善后情況。

事故發(fā)生后，現場(chǎng)管理人員立即撥打了120急救電話(huà)，并在現場(chǎng)對張*柱進(jìn)行緊急施救，約10分鐘后，120急救車(chē)趕到，將張*柱送到了開(kāi)州區人民醫院，后經(jīng)人民醫院搶救無(wú)效死亡。

事故發(fā)生后，重慶市開(kāi)州區渝東建筑工程有限公司立即通知張*柱的家屬，開(kāi)始談善后賠付事宜，于2023年8月22日達成賠付協(xié)議：重慶市開(kāi)州區渝東建筑工程有限公司賠償張*柱家屬人民幣140萬(wàn)元整。

（三）事故調查的相關(guān)情況。

該事故發(fā)生于開(kāi)州區竹溪鎮大海村南河邊“開(kāi)州區竹溪鎮南河易家壩河段小流域綜合治理工程（一標段）”施工點(diǎn)K左2+800處，涉事車(chē)輛為紅巖CQ525******404L重型自卸貨車(chē)，車(chē)高3460mm，車(chē)長(cháng)8735mm，其中貨箱長(cháng)度為5800mm，高度1500mm，寬度2500mm。

事故發(fā)生后，執法人員對現場(chǎng)進(jìn)行了勘察并對相關(guān)人員進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)，重慶市開(kāi)州區渝東建筑工程有限公司法定代表人劉*田、項目負責人劉*、安全員劉**、現場(chǎng)管理人員陳*、羅**均證實(shí)：1．2023年8月17日上午7時(shí)30分左右，在開(kāi)州區竹溪鎮大海村南河邊“開(kāi)州區竹溪鎮南河易家壩河段小流域綜合治理工程（一標段）”施工點(diǎn)，駕駛員張*柱發(fā)生了觸電事故，造成其送開(kāi)州區人民醫院搶救無(wú)效死亡。2．張*柱為“開(kāi)州區竹溪鎮南河易家壩河段小流域綜合治理工程（一標段）”駕駛員，負責給該項目運輸石塊。3．經(jīng)測量現場(chǎng)10kV高壓線(xiàn)離地為5米1，渝D**96重型自卸貨車(chē)因被燒壞，車(chē)廂不能升起，故在網(wǎng)上查詢(xún)同類(lèi)型貨車(chē)車(chē)廂升起的高度約為5米3；4．該項目開(kāi)工后，項目經(jīng)理劉*曉，安全員劉*瓊并未經(jīng)常在項目上進(jìn)行管理，日常管理多是依靠項目負責人劉*，及劉*請的幾個(gè)管理人員在負責現場(chǎng)管理。經(jīng)查，劉*及其管理人員均無(wú)安全管理資質(zhì)。5．該項目雖對相關(guān)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底、入場(chǎng)教育培訓，但是并未按規定進(jìn)行相關(guān)考試，以確保相關(guān)人員真正掌握并記住自己崗位可能所存在的安全風(fēng)險。

三、事故傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

此次事故共造成張*柱一人死亡，事故直接經(jīng)濟損失約140萬(wàn)元。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因。

渝D**96重型自卸貨車(chē)在卸石塊作業(yè)的過(guò)程中，自卸車(chē)箱體升起，在前行過(guò)程中與10千伏高壓線(xiàn)接觸，車(chē)身整體為金屬導體，與地面形成回路，駕駛員張*柱在下車(chē)后返回關(guān)閉車(chē)輛總電源開(kāi)關(guān)過(guò)程中，觸碰到帶電的車(chē)體被電擊死亡是這起事故的直接原因。

（二）間接原因。

1．現場(chǎng)作業(yè)人員缺乏相應電力安全知識，無(wú)自我保護能力。在自卸車(chē)箱體與10千伏高壓線(xiàn)接觸后，已變成導電體，但作業(yè)人員均未采取有效措施，致使張*柱在接觸車(chē)門(mén)的瞬間被電擊中身亡。

2．重慶市開(kāi)州區渝東建筑工程有限公司，安全管理不到位，沒(méi)有嚴格落實(shí)公司制定的安全生產(chǎn)責任制，對施工中存在的安全隱患風(fēng)險（高壓線(xiàn)）評估不足，沒(méi)有及時(shí)消除施工中存在的安全隱患；對工人的安全培訓考試不到位，不能確保工人已知曉、掌握本工種的相關(guān)風(fēng)險隱患點(diǎn)及預防措施；現場(chǎng)管理人員無(wú)安全資質(zhì)。

（三）事故性質(zhì)。

按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號令）規定，此次事故等級屬于一般事故；根據《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標準》（國標GB6441-86）標準，此次事故類(lèi)別屬于觸電事故。通過(guò)調查組調查取證、綜合分析引發(fā)事故原因，認定本次事故屬于建筑施工過(guò)程中發(fā)生的生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）相關(guān)人員責任認定及處理建議。

張*柱，當貨車(chē)箱體與10千伏高壓線(xiàn)路接觸后冒險接近車(chē)體被電擊中身亡，對這起事故發(fā)生負有直接責任。因張*柱在這起事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責任。

劉*田，其作為重慶市開(kāi)州區渝東建筑工程有限公司法定代表人及負責人，未嚴格制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第三項和第五項“（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃：（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；”的規定，劉*田對本次事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應急管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”，因劉*田不能提供其2022年度的全年收入證明，故按照重慶市2022年度社平工資107008元計算，建議由重慶市開(kāi)州區應急局給予劉*田罰款人民幣42083.2元（107008元×40%）（大寫(xiě)：肆萬(wàn)貳仟零捌拾叁元貳角）的行政處罰。

（二）相關(guān)單位責任認定及處理建議。

重慶市開(kāi)州區渝東建筑工程有限公司，安全管理不到位，沒(méi)有嚴格落實(shí)公司制定的安全生產(chǎn)責任制，對施工中存在的安全隱患風(fēng)險點(diǎn)評估不足，沒(méi)有及時(shí)消除施工中存在的安全隱患；對工人的安全培訓考試不到位，不能確保工人已知曉、掌握本工種的相關(guān)風(fēng)險隱患點(diǎn)及預防措施；現場(chǎng)管理人員無(wú)安全資質(zhì)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力”、第二十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”和第四十一條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實(shí)記錄，并通過(guò)職工大會(huì )或者職工代表大會(huì )、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時(shí)向負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)和職工大會(huì )或者職工代表大會(huì )報告”的規定，認定重慶市開(kāi)州區渝東建筑工程有限公司對本次事故負有責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款；”的規定，建議重慶市開(kāi)州區應急管理局給予重慶市開(kāi)州區渝東建筑工程有限公司人民幣30萬(wàn)（大寫(xiě)：叁拾萬(wàn)）元的行政處罰。

（三）相關(guān)行業(yè)管理部門(mén)履職情況。

重慶市開(kāi)州區水利局，調查組通過(guò)調取2023年3月至2023年8月17日之間的相關(guān)資料顯示，1．開(kāi)州區水利局年初制定了《2023年水利安全生產(chǎn)綜合監督檢查計劃》；2．2023年3月至2023年8月17日期間，開(kāi)州區水利局于7月19日對“開(kāi)州區竹溪鎮南河易家壩河段小流域綜合治理工程（一標段）”進(jìn)行了檢查，檢查寫(xiě)有《水利安全檢查記錄》，并有相關(guān)人員簽字。3．按照檢查計劃，開(kāi)州區水利局每個(gè)月要隨機對兩個(gè)在建項目進(jìn)行抽查，根據所提取的資料。2023年3月至2023年8月17日期間，開(kāi)州區水利局共計檢查在建項目47次，發(fā)現的問(wèn)題均進(jìn)行了整改；4．開(kāi)州區水利局分別于3月1日、4月27日、5月12日、5月26日、6月30日、7月28日召開(kāi)了6次安全會(huì )議，會(huì )上傳達學(xué)習上級文件、會(huì )議精神，通報各類(lèi)安全生產(chǎn)事故，研判建設安全工作形勢，安排部署水利建設施工安全生產(chǎn)突出違法違規行為集中整治工作。綜上所述開(kāi)州區水利局按照要求履行了相應職責，履職情況良好。

六、防范措施建議

為避免和預防類(lèi)似事故再次發(fā)生，從此次事故中深刻吸取血的教訓，在今后的工作中，應從以下方面采取防范措施：

（一）重慶市開(kāi)州區渝東建筑工程有限公司，要強化落實(shí)企業(yè)主體責任，樹(shù)立“以人為本”的安全生產(chǎn)理念，采取切實(shí)有效措施，不斷提高安全生產(chǎn)工作水平。一要深刻吸取本次事故教訓，舉一反三，全面排查和整改事故隱患。二要嚴格落實(shí)隱患排查和安全風(fēng)險分級管控雙重預防措施，提高風(fēng)險辨識和管控能力，嚴把重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節安全生產(chǎn)管控；三要高度重視員工安全教育培訓，不斷提升員工防范和抵御風(fēng)險能力水平；四要保證具有安全資質(zhì)的安全員或者管理人員在現場(chǎng)進(jìn)行安全管理；五要在總結吸取教訓的基礎上，不斷完善各類(lèi)安全生產(chǎn)制度和操作規程，建立長(cháng)效機制，堅決杜絕類(lèi)似事故發(fā)生。

（二）重慶市開(kāi)州區水利局，要加強對水利建設工程的檢查監督，嚴格按相關(guān)要求進(jìn)行檢查。及時(shí)警示施工企業(yè)加強安全風(fēng)險管控，堅決要求企業(yè)落實(shí)好主體責任，對施工企業(yè)的監管要常態(tài)化、長(cháng)效化。如發(fā)現問(wèn)題要督促企業(yè)及時(shí)進(jìn)行整改。要堅決杜絕此類(lèi)事故再次發(fā)生，確保我區安全生產(chǎn)形勢穩定向好。

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